Variáció – barát vagy ellenség? – Gondolatok az értékalapú egészségügy bevezetése kapcsán

Ha a munkánk, erőfeszítéseink eredményeit mérve abban nagy eltéréseket, variációkat találunk, akkor azt rossznak vagy jónak is tekinthetjük. A klinikai gyakorlat nagy változatosságait észlelve indokolt feltételezni, hogy egyesek igazak, másik részük viszont nem.

A bizonyítékokon alapuló iránymutatások fontos eszközt jelentenek a fejlődéshez. Másrészt viszont, ha az ellátás magas színvonalát csak az iránymutatásoknak megfelelően definiáljuk, hátráltatjuk az innovációt, és mindez valószínűleg lassítja a javulás folyamatát. A páciensek számára is fontos klinikai eredményekből és az azokban mutatkozó variációk tanulmányozásából viszont nagyon sokat tanulhatunk.

Hadd mutassak be két híres embert, akik igen eltérő módon gondolkodtak a variációról, de példájuk jól demonstrálja, hogy a jelenlegi egészségügyi rendszerek a világ fejlettebb részén milyen megközelítéseket igyekeznek alkalmazni.

Egyikük I. Konstantin, az első római császár, aki keresztény lett. Uralkodása alatt, a 300-as évek elején a Szentháromság megítélése szempontjából jelentős különbségek mutatkoztak, és ez aggodalmat okozott Konstantin számára, mivel veszélyeztette a politikai stabilitást. Ezért kérte 325-ben, hogy több mint 300 püspököt hívjanak össze Nizzába. A tanácskozás végén a püspökök választhattak, hogy elfogadják a császár által alkotott doktrínát, vagy sem. A nézeteivel egyetértő álló püspökök adómentesek és gazdagabbak lettek, és nem szigetelődtek el politikailag. (Egyébként csak két püspök szavazott ellene.) Ezzel megkezdődött a dogmatikus intolerancia 1000 éves periódusa, ahol a helyes gondolatokat fentről határozták meg, és a nézetkülönbségek ellen keményen felléptek. Galileo Galilei egyike volt a nagy gondolkodóknak, akik ebben a modellben sokat szenvedtek.

Ellentétben Konstantinnal, Charles Darwin szerette a változatosságot.  A fajok eredetéről című első könyvének első két fejezete a variáció szóval kezdődik. Darwin orvostudományi tanulmányait Edinburgh-ben kezdte, de elhanyagolta azt, hogy feltárja a tengeri élőlények különbözőségeit. Lehet, hogy életének legfontosabb időszaka volt a Beagle nevű hajón töltött öt év, melynek során behajózta a világot, és több kontinensen is megfordult. Ezek a globális megfigyelések elengedhetetlenek voltak az evolúció és a természetes szelekció elméletének kidolgozása szempontjából.

Úgy vélem, mindkét perspektívára szükségünk van az egészségügyi rendszerek fejlesztése során. Az egészségügyben Konstantin megközelítése az, hogy felülről dogmatikusan teszünk erőfeszítéseket, hogy javítsuk egészségügyi rendszerünket. De a modern világban látható trend, mely az egészségügyi értékhez és a releváns adatokhoz való hozzáférés növelését tűzte ki célul, azt jelenti, hogy egy olyan törési ponton vagyunk, ahol készen állhatunk egy darwini megközelítésre. Darwin a „legmegfelelőbbek fennmaradásá”-ról beszél. A standardizált eredmények mérése lehetővé teszi számunkra, hogy azonosítsuk, melyik klinikai csapat vagy egészségügyi rendszer a legalkalmasabb, és tanuljon tőlük. A betegek számára fontos eredményekkel kapcsolatos adatok mérésével és átláthatóságával megállapíthatjuk a kritikus fontosságú kiválasztási elvet annak érdekében, hogy biztosítsuk a fenntartható egészségügyi ellátórendszerek kialakulását, amelyek népességünk javát szolgálnák.

Az értékalapú egészségügy kapcsán napjainkban talán a legnagyobb kihívás az, hogy hogyan valósítsuk meg az értékalapú fizetési modellek bevezetését az egész egészségügyi rendszer szintjén.

Ehhez alapvetően öt elem szükséges: 

  • Az ellátás egész ciklusára vonatkoztatott szolgáltatás teljes költségének mérése

A nemzetközileg fellelhető sikeres kezdeményezések az értékalapú kifizetések körét kiterjesztették a teljes ellátási ciklusra (például a diagnosztikára, a műtétre és a fizikoterápiára), hogy a szolgáltatókat így ösztönözzék az információk megosztására és az együttműködésre. Ezáltal átalakultak a betegutak, és a legmagasabb színvonalú ápolást biztosították a legköltséghatékonyabb módon.

A szolgáltatók pénzügyi ösztönzése az eredmények jelentésére a legsikeresebb kezdeményezések közé tartozik – lásd az Egyesült Királyságban a Best Practice Tariff pozitív ösztönzőinek alkalmazását; mások a nemzeti egészségügyi politika részeként kötelezik az eredmények jelentéstételét.

  • Az egészségügyi állapotra vonatkozó fontos eredmények mérése

A betegek szempontjából fontos egészségügyi eredmények mérése és jelentése a fenntartható, értékalapú fizetési reform előfeltétele. A legsikeresebb kezdeményezések kiegészítik az úgynevezett általános vagy hagyományos egészségügyi mutatókat olyan metrikákkal, amelyek tükrözik az egészségnyereséget, a betegek egészségügyi eredményeit, akár a betegeket is bevonva, megkérdezve.

Az egészségügyi eredmények követésekor fontos a megfelelő egyensúly megteremtése a túl sok és a túl kevés mutató között. Amennyiben túl sok mutatóra fókuszálunk, előfordulhat, hogy azok nem lesznek validak, és csak minimális hatást gyakorolnak a szolgáltatók viselkedésére; amennyiben túlságosan kevés mutatót mérünk, akkor fennáll annak a kockázata, hogy hiányoznak majd a releváns eredmények.

Az olyan szervezetek, mint az Egészségügyi Eredmények Mérésének Nemzetközi Konzorciuma (ICHOM –www.ichom.org) jelentős előrehaladást értek el az adott betegségek és állapotok szempontjából releváns egészségügyi eredmények minimálisan elegendő indikátorainak meghatározásában. Ezeket érdemes lenne Magyarországon is használni, implementálni.

  • A heterogén betegpopuláció rizikófaktorainak figyelembevétele

Az értékalapú fizetési modellek akaratlanul olyan ösztönzőket hozhatnak létre, amelyek arra sarkallják a szolgáltatókat, hogy csak a legegészségesebb betegeket válasszák, kezeljék. A hatékony értékalapú fizetési rendszerek ezért magukban foglalják a robusztus kockázatkiigazítást, annak érdekében, hogy kiküszöböljék a tisztességtelen betegkiválasztást. Ez segíti az összes szolgáltatóval kapcsolatos tisztességes árak meghatározását, ideértve azokat is, akik kezelik a legbonyolultabb és a legköltségesebben kezelhető eseteket is. Noha a kockázatkiigazítás számítása korábban meglehetősen bonyolult volt, a növekvő nagy adathalmazok birtokában, a prediktív elemzések fejlődésével és a nemzetközi, publikus jógyakorlatok integrálásával pontosabban és könnyebben végrehajthatók lettek.

A költségek és az egészségügyi állapotra fontos eredmények mérésére vonatkozólag, valamint a kockázat kezelése szempontjából is az „evolúciós megközelítés” javasolt. Az egészségügyi rendszereknek nem kell várniuk, hogy fejlett mérési és kockázatbeállító rendszereik legyenek az induláshoz. Ehelyett megkezdhetik a rendelkezésükre álló metrikák és módszertanok használatát, beruházhatnak és tanulhatnak a kezdeti eredményekből, kisebb betegségcsoportoknál vagy ellátásoknál kezdhetik a bevezetést, majd finomíthatják jelenlegi rendszereiket, mielőtt az értékalapú fizetési modelleket rendszerszinten bevezetnék.

  • Adatállományba és azok fejlett elemzésébe való befektetés

Az információ hatalom. Az eddigi sikeres kezdeményezések fejlett elemző platformokat fejlesztettek ki annak érdekében, hogy kielégítsék az eredmények és költségek átfogóbb követésének növekvő igényét, hogy az értékalapú kifizetések lefedjék a teljes ellátási ciklust, és többféle típusú kifizetést hajtsanak végre arányosan. Ezek a platformok több forrásból származó adatokat integrálnak, beleértve a szakmai regisztereket is, és folyamatosan információt szolgáltatnak minden érdekelt fél számára arról, hogy milyen értékeket teljesítenek. Az egyes szolgáltatók általában nem rendelkeznek sem anyagi forrással, sem a teljes adathalmazzal, sem az elemzési lehetőségekkel az ilyen rendszerek kifejlesztésére. Ezzel szemben a kifizető állami szervek – nálunk a NEAK, főleg az EESZT bevezetésével és fejlesztésével – jobban átláthatnak a teljes rendszeren, és így általában kedvezőbb helyzetben vannak ahhoz, hogy kidolgozzák az adat- és elemzési platformot, majd azt megosztott szolgáltatásként kínálhassák az egészségügyi szolgáltatóknak. Ezekre az elemző platformokra jó példa a svédországi SVEUS nevű program, amely átfogó és szinte valós idejű adatokat nyújt kifinomult kockázatkezeléssel. A szakmai regiszterek tekintetében az angol National Joint Registry  (https://www.njrcentre.org.uk/) lehet a legjobb minta, és annak jógyakorlatait a magyar Nemzeti Protézis Regiszter átalakítására kellene felhasználni.

  1. A folyamatosan javuló és a hibákból tanuló kultúra megteremtése 

A sikeres egészségügyi rendszerek felismerik, hogy az értékalapú kifizetések bevezetése nem pusztán egy egyszeri esemény, hanem inkább a klinikai gyakorlatok folyamatos átalakulásának nagyon fontos motivátora. Az értékalapú kifizetések sikeres végrehajtásának legnagyobb előnye a tanulási gondolkodásmód kialakulása, amelyben a szervezetek elkötelezik magukat a kísérletezés, az innováció és a folyamatos fejlesztés mellett. Elkötelezik magukat a hiteles transzparencia, a betegek megfelelő tájékoztatása, valamint a hibák feltérképezése és az azokból való tanulás mellett. Bizonyos helyzetekben ez magában foglalhatja még az értékalapú kifizetések kiküszöbölését is, amikor a valóban értékalapú szervezeti kultúra normái és tevékenységei már szorosan beépülnek a mindennapi gyakorlatba.

Darwin példájához hasonlóan, ha országos, illetve globális szinten tanulmányozhatjuk a változásokat, akkor drámai módon javítjuk a tanulási és fejlődési képességünket.

Szálljunk fel bátran a Beagle fedélzetére!

Forrás: mok.hu